Mincir                                                                                                             Mincir-Coaching

Remise en Forme, Prise de Poids                                                                          Votre site pour mincir...

Vous êtes ICI: Accueil > Bilan Gratuit
 

Votre Bilan personnalisé GRATUIT Pour Mincir

 

Pourquoi ce questionnaire "bien-être ?

Perdre du poids est une étape importante. Chacun a des besoins et des habitudes spécifiques.

Perte de poids, se remettre en forme ou prendre du poids avec nos programmes de nutrition, c'est d'abord un dialogue pour bien vous connaître.

Ce questionnaire "bien-être" ne vous engage à rien et restera strictement confidentiel.

Mais nous devons tout mettre en oeuvre pour atteindre vos objectifs.

Envoyez-moi vos réponses et je vous contacterai sous 48 heures.

    Ne pas modifier
 Ne pas modifier


Haut du formulaire 

 

Questionnaire A Remplir

 

 

Nom:    

 

Prénom:

 

Adresse:

 

Code Postal:

 

Ville:

 

Pays:

 

Téléphone (requis) :

 

E-mail (requis) :

 
Nom de votre Coach  (requis)

Désirez-vous : 

Mincir facilement et rester mince Combien de kg :
Maintenir facilement votre poids
Prendre de la masse musculaire (Prise de poids) Combien de kg :
Avoir une meilleure forme  

 

Qui êtes-vous ?

Quelle est votre taille (en cms)  :  

Quel est votre poids actuel (en kgs) :   

Poids (approximatif) il y a 5 ans :   

Poids (approximatif) il y a 10 ans  :  

Lequel de ces mots décrit-il le mieux votre style de vie :  Calme Actif Stressé  

Pensez-vous que votre alimentation peut affecter votre santé ? 
Oui Non Ne sait pas  

Fumez-vous ?  Oui Non  

 

Vos habitudes alimentaires :

Mangez-vous du poisson 3 à 4 fois par semaine ?  Oui Non  

Mangez-vous des fruits et légumes frais 3 à 5 fois par jour ?  Oui Non  

Avez-vous des problèmes de digestion ?  Oui Non  

Faites vous 3 repas par jour ?  Oui Non  

Grignotez-vous ?  Oui Non (si oui à quel moment de la journée ou de la soirée est-ce le plus dur à contrôler ? )  

Quel est votre encas favori ?   

Consommez-vous de la nourriture de restauration rapide type hamburger, pizza, viennoiseries, sandwichs... ? 
Souvent Rarement Jamais  

Prenez-vous des vitamines ou d'autres types de compléments alimentaires ? 
Oui Non  

Combien de verres d'eau buvez-vous par jour ?   

Prenez-vous actuellement des médicaments ? 
Oui Non (si oui, pour quelles raisons ? )  

Ressentez-vous une baisse d'énergie au courant de la journée ?  Oui Non



Votre expérience et votre motivation :

Etes-vous motivé pour perdre du poids ? Oui Non  

Si Oui, combien de kg souhaitez-vous perdre ?  Kgs  

Qu'avez-vous essayé au préalable et comment cela a-til fonctionné pour vous ? 
 

Quelle est la raison qui vous motive le plus pour perdre du poids du poids maintenant ? 
 

Avez-vous des problèmes de santé ? 
 

Combien pensez-vous que vos repas (matin, midi et soir) vous coûtent par jour ? 
 

Aimeriez-vous avoir un suivi personnalisé gratuit afin de vous aider à atteindre vos objectifs ?  Oui Non 

 

Avez-vous des questions à nous poser ? 
 

Nous vous remercions d'avoir compléter ce questionnaire ! Une réponse vous sera apportée dans les 48 h 

Comment êtes vous arrivé sur ce site? 
 

 

 

   

Bas du formulaire 

 

Contact et FAQ 

Voir les témoignages

 

EXCLUSIF !

Bénéficiez d'un SUIVI

GRATUIT PERSONNALISE !

 Accueil  Calculer son poids ideal  Bilan Gratuit  Temoignages

Sites partenaires :Guides d'achat et Comparateur de PrixArticles marketing gratuits Compléments de revenus Annuaire Generaliste

Mettre aux Favoris

 

 

 

 Demandez Votre Bilan Gratuit Personnalisé !

Cliquez ICI

  

Frais de port offerts jusqu'au 30 juin 2009 !

 

 Vous êtes sportif ? Cliquez sur l'image :

sport et nutrition

 

 

 



Copyright (c) 2009 Tous Droits Réservés- Mincir-Coaching.fr

Free counter and web stats